与他汀一起使用血脂康可以吗？依折麦布、“降脂针”哪种更好？

  一说起降胆固醇的药物，他汀应该是大家会首先想到的。不过，如今，有更多的患者需要用不止一种降胆固醇药物。

  有人对此表示疑惑，明明吃他汀已能把低密度脂蛋白胆固醇给降到3.4mmol/L以内，为何医生还要求加药呢？与他汀一样能够更好的降低胆固醇的另外几种降脂药，血脂康、依折麦布还有“降脂针”，究竟哪种更好呢？

  除了他汀为何还需要吃别的降脂药？当我们得知胆固醇，尤其是低密度脂蛋白胆固醇超标时，他汀一般是首选的降胆固醇药物。这是因为，他汀不但可以大大降低低密度脂蛋白胆固醇的水平，与此同时，它还在控制心血管疾病风险方面积累了最为丰富的临床证据。

  不过，众所周知，他汀类药物在部分人体内可能会导致不良反应，常见的比如转氨酶的升高、肌肉不适甚至血糖升高等等。尤其当他汀的剂量越大，出现这些不良反应的风险会越高。

  因此，《中国心血管病一级预防指南》就特别强调了：不建议中国人群使用“高强度大剂量他汀”，而是推荐服用“中等强度他汀”就可以了。

  不过，“中等强度他汀”所可提供的低密度脂蛋白胆固醇降幅一般不超过50%，这个程度的降幅对于很多患者来说是不够的！

  比方说，一位冠心病患者在医学上属于典型的“动脉粥样硬化性心血管疾病患者”，在心血管疾病危险分层上属于“极高危”这个级别，部分患者甚至属于“超高危”。

  而根据2023版《中国血脂管理指南》的要求，不论是极高危还是超高危患者，都必须让低密度脂蛋白胆固醇水平在当前的基础上至少下降50%。

  这意味着，这位患者在确诊冠心病的时候，不论胆固醇水平是多少，哪怕低于3.4mmol/L，光吃一种中等强度他汀也还是不够的！

  还有一种情况，就是原本只吃一种中等强度他汀，可以让低密度脂蛋白胆固醇水平“达标”。但是，由于出现了某些不良反应，导致不得不把他汀的剂量给降低一些，这样一来降胆固醇的效果就不够了。这时候，通过增加另外类型的降胆固醇药物，才能够重新让胆固醇水平重新达标。

  总而言之，在大多数情况下，我们并不会把他汀的剂量吃到最大，甚至部分患者只适合吃较小的剂量。但是，医学上对于胆固醇的控制目标却设定得越来越严格。正是这样的现状，使得很多时候光吃他汀这一种药是不够的，必须搭配上别的类型的降胆固醇药物才行！

  除了他汀以外，临床上还有几种较为常用的降胆固醇药物，它们分别是血脂康、依折麦布/海博麦布以及“降脂针”，那么，这些药物究竟适不适合与他汀一起使用？哪种更好？

  一血脂康能和他汀一起吃吗？血脂康作为一类比较知名的降脂中药，被不少患者寄予了很高的期望。

  确实，临床研究显示血脂康可以大大降低胆固醇水平，同时，它还具有心血管保护效应。

  不过，一般来说，并不建议拿血脂康与他汀类药物一起吃！这是因为，血脂康的降胆固醇机制其实与他汀一致。

  从成分上看，血脂康里起效的主要药物成分仍然是他汀，只不过不是化学合成的，而是由红曲菌发酵形成的天然他汀。

  正因为如此，2023版《中国血脂管理指南》才把血脂康也定义为一种“中等强度他汀”。而一般不建议将不一样的他汀类药物放在一起来吃，这样并不会带来更好的治疗效果，反而可能增加不良反应的发生风险。

  通常，血脂康可以直接当作一种“中等强度他汀”来使用，又或者是吃他汀出现不良反应以后，可以拿血脂康来替换他汀。但是，确实不太建议拿血脂康与他汀一起来吃。

  二依折麦布为何是优先选择？事实上，当一种中等强度的他汀效力不足的时候，应该第一先考虑添加的药物是“胆固醇吸收抑制剂”，代表药物有依折麦布和海博麦布。

  他汀之所以能够降低胆固醇，它主要的原理是抑制我们人体自身的胆固醇合成，因此，他汀也被称为“胆固醇合成抑制剂”。

  拿他汀与依折麦布/海博麦布一起吃，相当于是同时抑制住了胆固醇的自我合成与肠道对胆固醇的吸收，有“双管齐下”的作用。

  2023版《中国血脂管理指南》就指出，依折麦布与中等强度他汀一起使用可以让低密度脂蛋白胆固醇的降幅超过50%，并且，不会增加他汀类药物的不良反应。

  所以，常规来说，依折麦布或者海博麦布这类胆固醇吸收抑制剂是会第一先考虑拿来与他汀一起吃的降脂药。

  三“降脂针”究竟适合怎样的患者？除了胆固醇吸收抑制剂以外，近年来有不少患者还接触到了一类新型的降脂药，由于这类药物目前主要是通过注射来给药，因此，我们也习惯于把它们给称作“降脂针”。

  在医学上，“降脂针”其实主要是指“PCSK 9抑制剂”，代表药物有依洛尤单抗与阿利西尤单抗，它们的作用原理是增加人体内胆固醇的清除。因此，“降脂针”在作用机制上也可以与他汀以及依折麦布进行互补。必要的时候，这三类药物是可以一起使用的。

  而“降脂针”之所以近年来非常关注，是因为，它拥有非常强的降胆固醇效力。单用一种“降脂针”就足以达到“高强度他汀”才能达到的降胆固醇效果（下降幅度超过50%）。而拿中等强度他汀与“降脂针”一起使用，则可以让低密度脂蛋白胆固醇的降幅达到约75%。

  所以，当他汀联合依折麦布仍不能让胆固醇水平达标的时候，就应思考使用他汀联合“降脂针”了。

  此外，一些胆固醇水平一直都很高（比如 LDL-C≥4.9mmol/L），同时，又必须把将其给控制到1.8mmol/L甚至1.4mmol/L以内的患者，可优先考虑直接拿他汀与“降脂针”一起使用。

  综上所述，中等强度的他汀是降胆固醇治疗的基石，但很多时候光吃他汀不足以让胆固醇水平达标，这时候就必须增加另外的药物。血脂康可拿来替代他汀，但不建议与他汀一起吃；依折麦布/海博麦布是应该第一先考虑与他汀同服的降脂药；而对于胆固醇达标难度较高的患者，则应该尽早使用“降脂针”。

  1，中国血脂管理指南（2023年）《中国循环杂志》2023年3月第38卷第3期

  2，中国心血管病一级预防指南《中华心血管病杂志》2020年12月第48卷第12期

  3，血脂康（胶囊）临床应用中国专家共识（2017修订版）《中华内科杂志》 2018年2月第57卷第2期